来春林医生的科普号

冠状动脉痉挛（coronaryarteryspasm，CAS）是临床许多缺血性心脏病的共同病理基础之一，不但是变异型心绞痛的重要的病理机制，还可导致急性冠脉综合征，甚至心脏性猝死。因此，冠状动脉痉挛具有重要的临床意义。但长期以来冠状动脉痉挛的临床诊断和治疗均未得到足够重视，主要原因是：①对冠状动脉痉挛的重要性认识不够；②由于冠状动脉痉挛的临床诊断多依赖于创伤性冠状动脉造影和在此基础之上的痉挛激发试验，且早期的麦角碱激发试验的相对风险较高，不宜广泛开展。近年来，随着对急性冠状动脉综合征的深入研究，冠状动脉痉挛的重要性日渐被重视。现就目前冠状动脉痉挛的基础与临床研究进展进行简单介绍。 1.冠状动脉痉挛的发生机制 冠状动脉痉挛发生的确切机制并未阐明，但相关研究已经揭示可能与以下几种病理生理机制有关。①血管内皮细胞结构和功能紊乱，主要表现为NO合成和分泌减少而内皮素分泌增加，从而导致血管舒缩调节功能障碍。所涉及的分子生物学机制可能包括氧化应急及NO合酶多态性等，其中氧化应急常常在血脂代谢紊乱、吸烟等危险因素作用下启动了对血管内皮细胞的损伤过程；②血管平滑肌细胞的收缩反应性增高，即血管平滑肌细胞对常规收缩激动剂呈过度的收缩反应。研究显示血管平滑肌细胞的这种高反应性可能与肌球蛋白轻链磷酸化过程相关的调节酶类的基因突变有关，亦可能与炎性因子如IL-6等的刺激有关；③植物神经功能失衡：主要表现为交感神经活性降低和迷走神经张力增高所导致的功能不平衡，在无相应交感神经兴奋水平抗衡的情况下，迷走神经张力过高导致冠状动脉处于不同程度的痉挛状态，严重者可呈现典型冠状动脉痉挛性心绞痛。 2.冠状动脉痉挛的相关危险因素 冠状动脉痉挛多发生于已有动脉粥样硬化的基础之上，但与冠状动脉狭窄程度不一定正相关，且多数发生于轻中度狭窄血管段。中西方冠状动脉痉挛人群的研究均显示，吸烟和血脂代谢紊乱是冠状动脉痉挛的重要危险因素，而动脉粥样硬化的另外两个主要危险因素糖尿病及高血压似乎并未明显增加冠状动脉痉挛的风险。因此，积极地控制吸烟和改善血脂代谢紊乱不仅能有效地预防动脉硬化，而且也有利于防治冠状动脉痉挛。此外，我们在冠状动脉痉挛的激发试验中发现，冠状动脉肌桥是冠状动脉痉挛的高危人群，此类患者因有肌桥所导致的收缩期血管狭窄，亦可具备典型劳力性心绞痛的特点。至于糖尿病、胰岛素抵抗、高血压与冠状动脉痉挛的关系目前的研究结果并不完全一致，尚待进一步明确。 3.冠状动脉痉挛的主要临床表现形式 经典的冠状动脉痉挛表现为变异性心绞痛，即静息状态下发作的心绞痛伴心电图短暂性ST段抬高，但我们在近年的研究中发现，临床上真正表现为经典的变异性心绞痛的患者并不多见，即使许多在安静下发作典型心绞痛的患者，动态心电图上亦未能记录到ST段抬高，而更多的静息状态下发作胸闷或胸痛的患者，在冠状动脉痉挛激发试验中成功地诱发出了类似平时的症状发作，冠状动脉造影可见明显的冠状动脉痉挛，说明冠状动脉痉挛是静息性心绞痛的原因，但标准导联心电图记录并无ST段抬高，说明更多的冠状动脉痉挛患者临床表现为非典型的变异性心绞痛。冠状动脉痉挛是否伴ST段抬高可能主要与痉挛的程度有关，非完全闭塞性痉挛往往表现为ST段压低或T波改变，只有严重痉挛使血管接近完全闭塞时才表现为ST段抬高。此外，长期反复痉挛所建立的侧枝循环、闭塞性痉挛时间过短等亦可能是ST段不抬高的原因。据此，我们提出了将冠状动脉痉挛分为典型和非典型冠状动脉痉挛两种类型，医学教|育网搜集整理其主要临床表现分述如下。 典型冠状动脉痉挛：相对年轻，以静息状态下发作性胸痛或胸闷为主要表现，胸痛程度多较剧烈，呈典型心绞痛样发作，伴濒死感及出汗，若能记录到发作时心电图则为相应导联的ST段抬高，但随着胸痛症状的缓解ST段亦恢复至等电位线。若痉挛不能及时解除可进展为急性心肌梗死。多数患者平时运动耐受能力良好，心电图运动试验的结果取决于冠状动脉狭窄的程度，但多数为运动试验阴性或运动过后恢复期出现缺血性心电图表现（合并冠状动脉肌桥者运动心电图可出现缺血性改变），未发生心肌梗死的患者核素灌注心肌显像负荷试验则表现为反向再分布，冠状动脉造影多数无严重冠状动脉狭窄，多为节段性轻度狭窄或内膜不光滑，常见合并肌桥，乙酰胆碱或麦角碱激发试验诱发出节段性冠状动脉痉挛。 非典型冠状动脉痉挛：常见于生活或工作压力较大的中年患者，亦以静息性胸痛或胸闷为主要表现，常于后半夜或过度劳累之后的安静状态下发作，但程度较轻，呈胸部闷胀不适、呼吸不畅、压迫感等，无明显濒死感及出汗，夜间常因胸闷而憋醒，坐起、行走、呼吸新鲜空气等可使症状缓解，含服硝酸甘油亦可使之缓解。发作时心电图记录可见T波改变、ST段压低或无任何缺血性改变（患者常因发作时心电图无明显心肌缺血改变而被忽视），运动心电图多为阴性，核素灌注心肌显像负荷试验表现为反向再分布，冠状动脉造影多表现为弥漫性动脉硬化、血管细小、僵硬迂曲及远端血流缓慢，乙酰胆碱或麦角碱激发试验多可诱发弥漫性或多支冠状动脉痉挛。 基于现有的研究推测，典型与非典型冠状动脉痉挛患者呈现不同临床特征的根本原因在于冠状动脉痉挛发生时，痉挛血管是否发生完全性闭塞。典型患者常因严重痉挛导致血管完全闭塞，远段血流完全中断，从而出现严重心绞痛发作伴急性损伤性ST段抬高；非典型患者则常常因痉挛程度为非闭塞性，或远段因反复发作已经形成侧枝循环、或痉挛持续时间过短等使远段血管虽有缺血但未达到损伤程度，医学教|育网搜集整理因此，临床仅仅出现程度并不很严重的胸闷、且并不出现ST段抬高。 4.诊断方法 对于以静息性胸痛或胸闷为主要表现的患者，可通过在发作时记录常规心电图或动态心电图检查以期捕捉发作时心电图，无发作时心电图记录者，应常规进行心电图运动试验及核素灌注心肌显像负荷试验以寻找心肌缺血的客观依据，必要时在有条件的前提下可进行冠状动脉造影及冠状动脉痉挛激发试验以助确诊。既往曾开展的过度换气试验、冷加压试验等因敏感性和特异性均较低已经淘汰。近年来，我们通过对经冠状动脉造影和乙酰胆碱激发试验确诊的冠状动脉痉挛患者的临床研究，总结并报道了冠状动脉痉挛的创伤性和非创伤性诊断方法，经过有限的初步临床应用证实，非创伤性诊断标准的敏感性和特异性均在90%以上，可以推荐给临床验证。现分别介绍如下： 4.1乙酰胆碱试验诊断冠状动脉痉挛的标准 ①符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点；②冠状动脉造影无缺血意义的显著狭窄；③冠状动脉内注射乙酰胆碱后冠状动脉狭窄程度达到90%以上，同时出现类似平时的胸痛或胸闷发作，伴或不伴有心电图缺血性改变，在冠状动脉痉挛解除后胸痛或胸闷随之缓解。 4.2非创伤性诊断冠状动脉痉挛的标准 ①符合上述静息性胸痛或胸闷的临床特点；②心电图运动试验阴性或运动后恢复期出现缺血性改变，包括ST段抬高或压低达到缺血性诊断标准；③核素灌注心肌显像负荷试验呈现反向再分布，即负荷状态下心肌血流灌注良好但静息状态下出现灌注缺损。医学教|育网搜集整理 5.冠状动脉痉挛的治疗 过去多强调冠状动脉痉挛患者应采用钙拮抗药治疗以对抗血管痉挛，国内外的研究均表明，单纯的钙拮抗药治疗在缓解冠状动脉痉挛所导致的胸痛发作确实有肯定的疗效，但部分患者仍可能进展为严重心绞痛或心肌梗死。经过我们近6年的研究发现，冠状动脉痉挛患者多存在血脂代谢紊乱和吸烟等危险因素，同时冠状动脉造影显示有不同程度的动脉粥样硬化，因此，我们认为，冠状动脉痉挛的防止应从病理机制和相关危险因素入手，在已经冠状动脉造影和乙酰胆碱激发试验确诊和非创伤性诊断标准诊断的冠状动脉痉挛患者中开展了以控制吸烟、调整血脂、抗血小板和钙拮抗药为主的综合防治方案，经过对100余例患者最长达5年以上的治疗观察和随访，不论是典型还是非典型冠状动脉痉挛患者，临床症状控制满意，且无一例进展至心肌梗死。 血脂控制的目标应按美国ATPIII补充方案或中华心血管病委员会所制订的血脂防治建议、根据患者所合并的其它危险因素水平而确定；抗血小板治疗应按动脉粥样硬化患者的要求采用单一阿司匹林长期坚持，不能耐受者可以氯比格雷替代；钙拮抗药的选择应根据患者的心率、心功能等情况选择非二氢吡啶类或二氢吡啶类钙拮抗药，其中以地尔硫卓为首选，当心率偏慢、合并传导阻滞者可选择二氢吡啶类钙拮抗药，由于多数患者在夜间发作，可根据患者症状发作特点建议在睡前服用长效钙拮抗药。不能耐受钙拮抗药者可选择长效硝酸酯类，除非合并肌桥及劳力性心绞痛，原则上不宜使用β受体阻滞药。 关于介入治疗：绝大多数患者在上述联合药物治疗下临床症状控制满意，不需要介入治疗；同时从冠状动脉造影和血管内超声可见，冠状动脉痉挛患者的血管病变以轻度节段性狭窄或弥漫性内膜增生为主，不宜施行介入治疗。只有当在严格药物治疗下仍有反复严重心绞痛发作或反复发作同一部位心肌梗死、且经过冠状动脉造影证实为局限性痉挛的患者，尤其是左、右冠状动脉近段的严重痉挛患者，可以考虑介入治疗。 若能坚持上述控烟、调脂、抗血小板及钙拮抗药综合治疗措施，绝大多数冠状动脉痉挛患者的长期预后良好。

近几年随着冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术日益成熟，冠脉微血管病变(coro-narymicrovasculardisease，CMD)引起广泛关注，它的发生机制、诊断、治疗、预后等的研究日益受到重视。冠状动脉微循环是指由微动脉(＜300μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm)和微静脉(＜500μm)构成的微循环系统[1]。其中微动脉属于肌性动脉，在心外膜下的冠状动脉无固定狭窄时，可显著影响心肌血流灌注，是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。其病理机制尚未完全明确，很多研究提示是多因素共同参与的结果，包括动脉粥样硬化、内皮功能失调、炎性反应、微血管舒缩功能障碍、冠状动脉微血管重构等等。目前最引人关注的表现类型有心脏X综合征(CardiacsyndromeX)、冠脉慢血流现象(coronaryslowflowphenominon，CSFP)(亦称Y心脏综合征)和无复流现象。各个表型的发病机制和治疗可能有不同的侧重，但目前均无明确的预防和治疗方法。1心脏X综合征(CardiacsyndromeX)1.1临床特点心脏X综合征[2]也称微血管性心绞痛。是指有典型或不典型的劳力性心绞痛症状，心电图运动试验阳性或心肌核素扫描显示心肌缺血证据而冠状动脉造影正常，冠脉血流储备降低的一组症候群。容易在压力下发生，多见于年轻或中年女性患者，特别是绝经后妇女。心脏X综合征占心绞痛总数的10％～15%。1.2病理机制多通过微血管功能不良、内皮功能障碍、炎症反应等机制引起[3]。冠脉血流储备降低是其发生机制的特点之一。研究发现，虽然该类患者心外膜冠状动脉无狭窄，但给予硝酸甘油等血管扩张剂后，冠状动脉血流量无相应增加，提示其冠状动脉最大的血流量与基础血流量之比下降。冠脉前小动脉收缩异常、绝经后女性雌激素受体α的表达、破坏血管内皮功能、交感神经反应性增强以及心理和精神因素均是其重要机制。1.3治疗β受体阻滞剂被认为是治疗的一线药物，因其可降低交感神经张力，降低心肌耗氧量，从而控制症状[4]。他汀类药物能改善该类患者的内皮功能[5]。雌激素治疗可使绝经后的患者减少发作频率，可能与雌激素减弱乙酰胆碱的作用，增加内皮相关的血管扩张作用有关[6]。硝酸酯类药物和钙拮抗剂疗效均不肯定。2慢血流现象随着冠状动脉造影检查的普及，冠脉慢血流现象(coronaryslowflowphenomenon，CSFP)[7]逐渐引起了人们注意。CSFP是指除外严重的冠脉狭窄、痉挛、气体栓塞、溶栓治疗后、冠状动脉成形术后、心功能不全、心脏瓣膜疾病以及某些涉及冠脉微血管的结缔组织疾病等因素，在冠状动脉造影显示心外膜下冠状动脉无狭窄或狭窄小于50%，而冠脉内前向血流缓慢，远端血流灌注延迟的现象[8]。其诊断标准为TIMI血流2级，即冠脉造影时，造影近几年随着冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术日益成熟，冠脉微血管病变(coro-narymicrovasculardisease，CMD)引起广泛关注，它的发生机制、诊断、治疗、预后等的研究日益受到重视。冠状动脉微循环是指由微动脉(＜300μm)、心肌组织毛细血管(平均8μm)和微静脉(＜500μm)构成的微循环系统[1]。其中微动脉属于肌性动脉，在心外膜下的冠状动脉无固定狭窄时，可显著影响心肌血流灌注，是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。其病理机制尚未完全明确，很多研究提示是多因素共同参与的结果，包括动脉粥样硬化、内皮功能失调、炎性反应、微血管舒缩功能障碍、冠状动脉微血管重构等等。目前最引人关注的表现类型有心脏X综合征(CardiacsyndromeX)、冠脉慢血流现象(coronaryslowflowphenominon，CSFP)(亦称Y心脏综合征)和无复流现象。各个表型的发病机制和治疗可能有不同的侧重，但目前均无明确的预防和治疗方法。1心脏X综合征(CardiacsyndromeX)1.1临床特点心脏X综合征[2]也称微血管性心绞痛。是指有典型或不典型的劳力性心绞痛症状，心电图运动试验阳性或心肌核素扫描显示心肌缺血证据而冠状动脉造影正常，冠脉血流储备降低的一组症候群。容易在压力下发生，多见于年轻或中年女性患者，特别是绝经后妇女。心脏X综合征占心绞痛总数的10％～15%。1.2病理机制多通过微血管功能不良、内皮功能障碍、炎症反应等机制引起[3]。冠脉血流储备降低是其发生机制的特点之一。研究发现，虽然该类患者心外膜冠状动脉无狭窄，但给予硝酸甘油等血管扩张剂后，冠状动脉血流量无相应增加，提示其冠状动脉最大的血流量与基础血流量之比下降。冠脉前小动脉收缩异常、绝经后女性雌激素受体α的表达、破坏血管内皮功能、交感神经反应性增强以及心理和精神因素均是其重要机制。1.3治疗β受体阻滞剂被认为是治疗的一线药物，因其可降低交感神经张力，降低心肌耗氧量，从而控制症状[4]。他汀类药物能改善该类患者的内皮功能[5]。雌激素治疗可使绝经后的患者减少发作频率，可能与雌激素减弱乙酰胆碱的作用，增加内皮相关的血管扩张作用有关[6]。硝酸酯类药物和钙拮抗剂疗效均不肯定。2慢血流现象随着冠状动脉造影检查的普及，冠脉慢血流现象(coronaryslowflowphenomenon，CSFP)[7]逐渐引起了人们注意。CSFP是指除外严重的冠脉狭窄、痉挛、气体栓塞、溶栓治疗后、冠状动脉成形术后、心功能不全、心脏瓣膜疾病以及某些涉及冠脉微血管的结缔组织疾病等因素，在冠状动脉造影显示心外膜下冠状动脉无狭窄或狭窄小于50%，而冠脉内前向血流缓慢，远端血流灌注延迟的现象[8]。其诊断标准为TIMI血流2级，即冠脉造影时，造影有很多胸闷胸痛患者常会发生在没有明显的冠脉粥样硬化的人，或冠脉粥样斑块病变较轻的人，有些成功PCI后病变血管没有残余狭窄，但仍出现持续胸病等缺血症状。目前认为这些症状大多与冠脉微血管病变有关。现对冠脉微血管病变的病因、临床表现、及治疗进行简要综述近几年随着冠状动脉造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术日益成熟，冠脉微血管病变(coronary microvascular disease，CMD) 引起广泛关注，它的发生机制、诊断、治疗、预后等的研究日益受到重视。冠状动脉微循环是指由微动脉(＜300 μm)、心肌组织毛细血管(平均8 μm)和微静脉(＜500 μm)构成的微循环系统[1]。其中微动脉属于肌性动脉，在心外膜下的冠状动脉无固定狭窄时，可显著影响心肌血流灌注，是冠状动脉主要的阻力血管床和心肌代谢场所。其病理机制尚未完全明确，很多研究提示是多因素共同参与的结果，包括动脉粥样硬化、内皮功能失调、炎性反应、微血管舒缩功能障碍、冠状动脉微血管重构等等。目前最引人关注的表现类型有心脏X综合征(Cardiac syndrome X)、冠脉慢血流现象(coronary slow flow phenominon，CSFP)(亦称Y心脏综合征)和无复流现象。各个表型的发病机制和治疗可能有不同的侧重，但目前均无明确的预防和治疗方法。1 心脏X综合征(Cardiac syndrome X)1.1 临床特点:心脏X综合征[2]也称微血管性心绞痛。是指有典型或不典型的劳力性心绞痛症状，心电图运动试验阳性或心肌核素扫描显示心肌缺血证据而冠状动脉造影正常，冠脉血流储备降低的一组症候群。容易在压力下发生，多见于年轻或中年女性患者，特别是绝经后妇女。心脏X综合征占心绞痛总数的10％～15%。1.2 病理机制:多通过微血管功能不良、内皮功能障碍、炎症反应等机制引起[3]。冠脉血流储备降低是其发生机制的特点之一。研究发现，虽然该类患者心外膜冠状动脉无狭窄，但给予硝酸甘油等血管扩张剂后，冠状动脉血流量无相应增加，提示其冠状动脉最大的血流量与基础血流量之比下降。冠脉前小动脉收缩异常、绝经后女性雌激素受体α的表达、破坏血管内皮功能、交感神经反应性增强以及心理和精神因素均是其重要机制。1.3 治疗:β受体阻滞剂被认为是治疗的一线药物，因其可降低交感神经张力，降低心肌耗氧量，从而控制症状[4]。他汀类药物能改善该类患者的内皮功能[5]。雌激素治疗可使绝经后的患者减少发作频率，可能与雌激素减弱乙酰胆碱的作用，增加内皮相关的血管扩张作用有关[6]。硝酸酯类药物和钙拮抗剂疗效均不肯定。2 慢血流现象随着冠状动脉造影检查的普及，冠脉慢血流现象(coronary slow flow phenomenon，CSFP)[7]逐渐引起了人们注意。CSFP是指除外严重的冠脉狭窄、痉挛、气体栓塞、溶栓治疗后、冠状动脉成形术后、心功能不全、心脏瓣膜疾病以及某些涉及冠脉微血管的结缔组织疾病等因素，在冠状动脉造影显示心外膜下冠状动脉无狭窄或狭窄小于50%，而冠脉内前向血流缓慢，远端血流灌注延迟的现象[8]。其诊断标准为TIMI血流2级，即冠脉造影时，造影剂在3个心动周期后仍完全充盈远端血管。有调查显示，冠脉造影中CSFP 的发生率约为7% ，且CSF明显增加了心梗等心血管事件的发生率[9]。2 . 1 临床特点患者多为男性，多发生于年轻男性吸烟者，静息性心绞痛常见，经常出现胸闷、胸痛等症状，生活质量下降，预后较差，心电图可出现类似急性心肌梗死样改变，心电图运动试验阳性，单光子发射计算机断层心肌现象可发现可逆性心肌缺血，严重的有急性心肌梗死、心室颤动，甚至猝死[ 10 ]。2 . 2 病理机制: CSFP 机制与冠状动脉X 综合征不同：冠脉X 综合征以冠脉血流储备损伤为特征，CSFP却有着正常，甚至超常的冠脉储备[11]。侵入性研究表明，与冠脉X 综合征相比，随着冠状动脉充盈延迟，这些患者其余冠脉阻力异常增高，与“传统”冠脉X综合征有显著不同。并且这些阻力能对罂粟碱和腺苷诸等血管刺激物质和运动过程做出正常的反应[ 12 ]。研究证实，该类患者存在冠脉微循环结构和功能异常。对CSFP患者左室和右室心肌组织的活检研究发现，其微血管纤维组织增生、中膜肥厚、内膜增生、内皮细胞退变。有研究[ 13 ]将冠脉慢血流组与正常组负荷试验前后血内皮素-1 ( endothelin-1 ，ET-1 )与NO 水平进行比较， 发现慢血流组的ET-1 与NO释放失衡，ET-1无论在静息还是心脏负荷状态时均明显增高， 说明存在着内皮功能障碍。Mangieri E 等[ 14 ]通过对CSF患者双嘧达莫负荷心肌灌注显像前后的冠状动脉造影对比研究，证实微血管功能紊乱导致的微血管阻力增加从而引起CSFP。微血管痉挛也是重要病理因素，Beltrame等[ 15 ]在给予CSFP 患者T型钙离子通道阻滞剂mibefradil (仅扩张微血管)后，冠状动脉血流明显改善，证明CSFP患者冠状动脉微血管处于痉挛状态Erdogan D等[ 16 ]研究显示CSFP可能是动脉粥样硬化的早期征像。除上述内皮功能障碍和微血管功能失调外，冠脉的解剖因素及心外膜下脂肪的厚度、炎性反应、血小板活性与体积异常以及ALDH2基因多态性可能均与CSFP的发生有关[ 17-19 ]。总之，CSFP的发生机制较为复杂，可能为多种机制共同参与的结果。2 . 3 治疗: 双嘧达莫对管腔直径小于200 μm的微血管有良好的扩张作用，可能有效。有报道T型钙离子通道可以改善冠脉的慢血流现象[ 6 ]。他汀类药物具有抗炎、保护血管内皮等作用，可改善其症状。3 无复流现象3 . 1 临床特点: 在冠脉闭塞血管再通后，排除了心外膜下冠脉急性闭塞、夹层、血栓形成挛等造成冠脉前向血流减少的因素后，仍有部分心肌组织不能得到充分有效的灌注，冠脉造影显示无前向血流或前向血流明显减慢( TIMI血流≤2 级)，这些统称为无复流现象。在急性心肌梗死( AMI )、药物溶栓、冠脉内支架植入术、冠脉管腔内成形术( PTCA )、动脉斑块消蚀术后均可能发生，冠脉再通恢复血供后，无复流现象的发生率大于30 % [ 20 ]。3 . 2 病理机制: 研究发现， 无复流现象出现时，收缩期有血液回流，收缩和舒张期流速峰值消失，舒张期血流时间迅速下降，舒张期收缩期速率比减小[ 21 ]。目前研究认为引起无复流现象的机制是各种原因引起的心肌缺血再灌注损伤和微血管栓塞所致。心肌缺血缺氧导致心肌细胞肿胀，压迫微血管，致微血管内皮细胞受损，使白介素-6，内皮素-1 等炎症因子的释放增多，而NO 等血管活性物质的合成释放减少，致微血管扩张减弱或直接引起微血管痉挛；再灌注时，心肌血扩流恢复，又造成了白细胞、红细胞、血小板的趋化、黏附和聚集，造成微小血栓堵塞冠脉微血管。另外，球囊预扩张及支架植入等造成微小血栓及内皮碎片的脱落也可堵塞远端冠脉微血管[ 22 ]。3 . 3 治疗:目前还没有明确的方法可以预防或改善无复流现象。有研究发现针对ST段抬高的急性心肌梗死直接行急诊PCI患者，做血栓切除术，同时用滤器，可防止微小血栓栓塞[ 23 ]，同时在直接PCI 前给予高剂量氯比格雷负荷剂量600 mg和大剂量他汀类药物，冠脉内使用糖蛋白Ⅱ b/ Ⅲ a 受体拮抗剂替罗非班等方法可预防无复流现象的发生[ 24 ]。4 冠脉微血管病变的诊断4 . 1 冠脉造影的TIMI心肌灌注分级( TIMI myocardial perfusion grades，TMPGs ): TIMI 血流分级为心肌梗死溶栓治疗( thrombolysis in myocardialinfarction，TIMI )在临床试验中，用冠状动脉造影方法评价冠状动脉再灌注的标准，TIMI 血流分级有重要临床意义，急性心肌梗死( AMI )时再灌注的程度和速度与病死率显著相关。但该指标主要由观察者主观判断，重现性较差。TMPGs是评价微血管灌注的一项新指标。即冠脉造影时，通过观察造影剂进入心肌的时间以及排空时间来评价心肌组织灌注水平，并可独立于年龄、性别、入院时心率、TGFs、CTFCs等，作为30d死亡的预测因子，也是长期死亡评价的独立预测因子[25]。4.2 磁共振现象(cardic mgnetic resonance，AMR): 该技术的特点使微循环可视化，可能成为评价微循环障碍最有希望的技术之一。晚增强成像(lategadolinium enhancement，LEG)可显示不可逆的受损心肌，微循环障碍时，由于进入受损微血管的对比剂降低非常缓慢，LGE围绕着低信号区域。通过检测注射对比剂1～5 min后及10～15 min后LGE的信号强度可判断是否存在微循环障碍，10～15 min后LEG图像范围可反映微循环障碍的区域[26]。4.3 心肌声学造影(myocardial contrast echocardiography，MCE) :该技术是通过向周围静脉或冠脉内注射微泡造影剂，应用超声技术采集微气泡背向散射信号，定量分析心肌微循环灌注量，从而诊断微循环障碍。4.4 正电子发射计算机断层(positron emission tomography，PET): 该技术科可检查局部心肌循环及血流储备，由腺苷等介导最大冠脉血流。4.5 微血管阻力值数:由于冠脉压力与受损冠脉血流的平方呈函数关系，故即冠脉收缩压×平均充血时间可粗略估算出微血管阻力指数[27]。4.6 冠脉血流储备:静息血流充血峰值的比率，利用心脏超声进行测定，是评价冠脉微血管功能的重要指数之一。但由于受到血流动力学和心功能等的影响，有一定的局限性[28]。4.7 血清骨保护素: Ayhan等[29]研究发现，冠脉微循环障碍的患者血清骨保护素水平较没有发生微循环障碍者明显升高，提升血清骨保护素可能是冠脉微循环障碍的指标之一。冠状动脉微血管病变在心血管疾病临床实践中愈来愈受到重视，目前其绝大部分结论仅仅限于临床经验和推断，迫切需要对冠状动脉微血管病变病理机制、治疗、诊断进行详尽的研究，以提高对心血管疾病的防治水平，减少心血管事件的发生。

心血管内膜的损伤:内皮细胞有一系列的防止血液在心血管内凝固的功能：①它是一个单细胞层的薄膜屏障，把血液中的凝血因子、血小板和能促发凝血的内皮下胶原隔离开来；②能分泌凝血酶调节蛋白（thrombomodulin），它是一种糖蛋白覆于内膜表面，能和凝血酶结合而控制凝血酶的作用；③合成前列环素，能抑制血小板粘集；④分泌二磷酸腺苷酶，把血小板释出的、对血小板彼此粘集具有强烈作用的ADP转变为抗粘集作用的腺嘌呤核苷酸；⑤内皮细胞的细胞膜表面含有肝素样分子（硫酸乙酰肝素），它有促进抗凝血酶Ⅲ的作用；又含有α2巨球蛋白，它能抑制凝血因子活化过程的链锁反应。⑥生成纤溶酶原活化因子，有促进纤维蛋白溶解的作用。⑦合成蛋白S（PS），它能协同活化的蛋白C（PC）抑制凝血因子Ⅴa、Ⅷa(a表示活化的)。由于以上因素，如果没有心血管内膜的损伤，超出生理限度的血小板和凝血因子的活化等就不可能发生血栓。内皮细胞损伤就具有促血凝的作用，因它能合成组织因子，存于内皮细胞内，内皮细胞损伤时释出，而激活外途径凝血过程。内皮细胞损伤暴露出内皮下的胶原，对活化血小板和凝血因子Ⅻ至关重要。内皮下结缔组织内的纤维连接蛋白也有助于血液细胞和纤维蛋白原粘着在暴露的血管壁上。此外，内皮下由血小板和内皮细胞所生成的凝血酶敏感蛋白（thrombospondin，一种糖蛋白）也可和纤维蛋白原和纤维连接蛋白等大分子结合，使血细胞和血管壁粘连。然而在触发凝血过程中起核心作用的是血小板的活化。能激活血小板的物质有胶原、凝血酶、ADP和凝血恶烷A2（thromboxaneA2）等，在内皮损伤后，首先激活血小板的是与血小板接触的胶原，继后凝血链锁反应被启动而产生了凝血酶，并且血小板继续地被活化又不断释出ADP和血栓素A2，随血流而来的是血小板在局部不断地被激活。血小板活表现为下述三项反应：①粘附反应，血小板粘附于局部胶原（需要有内皮细胞所合成的von Willebrand因子的介入），同时由于其胞浆内微丝和微管的收缩而变形，血小板的是颗粒逐渐消失而使胞浆同质化。②释放反应，血小板的α颗粒（含有纤维蛋白原、纤维连接蛋白、抗肝素即血小板第4因子、血小板生长因子及血小板所合成的凝血酶敏感白）和致密颗粒（含有丰富的ADP、Ca离子、去甲肾上腺素、组胺、5-HT）的内容物向血小板外释出，其中ADP对在此经过的血中血小板不断地互相粘集起了重大作用。与此同时，位于血小板膜的第3因子（磷脂）也暴露于细胞膜，成为和凝血因子Ⅸa、Ⅷa、Ca2+结合的场所，X在这里被激活后，Xa、Va、Ca2+也在这里结合，形成凝血酶原酶、将凝血酶原激活成凝血酶。③粘集反应，促使血小板彼此粘集成集群的因子主要是ADP、血栓素A2和凝血酶。最起始的粘集是通过释放反应所释出的ADP，在ADP量少的情况下，所形成的血小板粘集堆是可复性的，即一旦血流加速，粘集成堆的血小板仍可一一散开；但随着血小板愈粘集愈多，活化后释出的ADP也愈多，粘集堆逐成为不可复性。促成不可复性粘集的另一因子是血小板活化时所生成的血栓素A2，后者既有强大的促粘集性，又有使血小板发生释放反应的功能。在凝血因子Ⅻ（内途径）和Ⅶ（外途径）分别被胶原和组织因子所激活、凝血反应的产物凝血酶形成后，凝血酶、ADP、血栓素A2共同使血小板粘集堆成为持久性。血栓形成是以在胶原暴露的局部形成持久性血小板粘集堆开始的，因此血栓多见于静脉内膜炎、结节性多动脉炎、动脉粥样硬化溃疡、风湿性和细菌性心内膜炎、心肌梗死等病变的心血管内膜上。血流状态的改变：由于比重的关系，在正常流速和正常流向的血液内，红细胞和白细胞在血流的中轴（轴流），外层是血小板，流动得较红、白细胞缓慢，是外围是一层血浆带（边流），将血液的有形成分和血管壁隔绝，阻止血小板和内膜接触。当血流缓慢或血流产生漩涡时，血小板得以进入边流，增加了和血管内膜接触的机会，血小板粘连于内膜的可能性必然增大。此外，血流缓慢和血流产生漩涡时，被激活的凝血因子和凝血酶能在局部达到凝血过程所必需的浓度。尽管在光学显微镜下，血流缓慢并不造成可以察觉的内膜变化，但电镜下却可发现血流缓慢，严重缺氧时，内皮细胞胞浆出现空泡，最后整个细胞变成无核结构的物质，由此不难推论，内皮细胞的变性坏死，不但丧失了上述的抗凝血因子的合成和分泌，而且内皮下胶原也得以暴露于血流，这样，即可触发内源性和外源性凝血途径。不少事实表明血流缓慢是血栓形成的重要因素，例如静脉发生血栓约比动脉发生血栓多4倍，静脉血栓常发生于久病卧床的患者和静脉曲张的静脉内等。静脉比动脉容易发生血栓，除了血流缓慢因素外，还因静脉有静脉瓣，静脉瓣内的血流不但缓慢，而且呈漩涡，因此静脉血栓形成往往以瓣膜囊为起始点；此外，静脉不似动脉那样随心脏搏动而舒张，其血流有时甚至可出现短暂的停滞；静脉壁较薄，容易受压；血流通过毛细血管到静脉后，血液的粘性有所增加等因素。心脏和动脉内的血流快，不易形成血栓，但在血流较缓和出现漩涡时，也会有血栓形成，如二尖瓣狭窄时左心房血流缓慢并出现漩涡，动脉瘤内的血流呈漩涡状流动，这时均易并发血栓形成。血液凝固性增加:血液凝固性增加，或称血液的高凝状态，是指血液比正常易于发生凝固的状态，见于弥散性血管内凝血（DIC）和游走性血栓性脉管炎（Trausseau综合征）。DIC的血液凝固性增加是由于一系列因素所诱发的凝血因子激活，或有组织因子的释出，Trausseau综合征则发生于一些癌肿，尤其是胰腺癌、胃癌、乳腺癌和支气管癌，其血液的凝固性增加系由于癌细胞释出促凝因子，如组织因子、促凝血因子A（procoagulant A）等。此外，血小板增多或血小板粘性增加也可增高血液的凝固性，如妊娠、手术后、产后、高脂饮食、吸烟、冠状动脉粥样硬化时，血栓形成的可能性增加均与此有关。需要强调的是，上述血栓形成条件，往往是同时存在的。例如手术后卧床、创伤、晚期癌全身转移时的血栓形成，既由于血液的凝固性增加，又由于静卧时血流缓慢和下肢静脉（尤其是腓肠肌内的静脉）受压。

我们人体内有一条河流，“河床”是血管，“河水”是血液，滋育着人体各部位使它们有正常功能。随着生活水平的提高和环境的污染， 我们体内的“河水”被污染--高脂血症、糖尿病、高血压病和吸烟等， “河床”被破坏--血管的粥样硬化、狭窄和堵塞。这就是我们今天急剧上升的“富贵病”—动脉粥样硬化性疾病。急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome， ACS) 是以冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂，继而血栓形成，发生冠脉完全或不完全闭塞性为病理基础的一组临床综合征。长期的临床实践中发现，冠心病患者的临床症状各异，却具有相似的冠脉病理生理变化，即冠脉粥样斑块由稳定变为不稳定，继而破裂致血栓形成。目前 动脉粥样硬化从头（卒中）心（心肌梗死）下肢（跛行）导致的死亡不论在我们国家还是西方发达国家都是第一杀手，占全因死亡的52%。我国每年大约有260万人死于心脑血管疾病，每天有7000多人（每12秒有一人）死于心脑血管疾病。心脑血管疾病是威胁全球人类健康和生命的头号杀手。在我国中风发病率居高不下的同时，心肌梗死的发病率迅速上升。当今人类生存环境污染严重，食品不安全，不良的生活习惯，导致人们健康状况越来越严重，椐WHO报告，现代人75%的是亚健康，20%的已经是疾病缠身了，只有5%的是健康的。因此需要我们在工作中积极主动地寻找疾病发生的根源，防患于未然是我们的责任和义务。WHO2002年宣布世界心脏日的主题是“生命需要健康的心脏”。如何才能有健康的心脏呢？就是要改变我们的医疗活动模式，将重点从下游（医院治病）转移到上游（社区防病），即在社区进行有效的一级预防，即上医此模式花钱少，效益大，为保持健康心脏的第一防线。 心血管的防病与治疗关键是“早”，无病早防，有病早治。成年人每年要量量血压，注意自己的血糖血脂水平，量量体重。工作再忙，也要抽 时间作一年一度的体检。45岁以上的男性、绝经期后的女性、高血压、糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟、冠心病家族等危险因素者，一定要对多种危险因素综合治理，不能仅注意或控制一到两高危因素。多种危险因素并存患冠心病和脑卒中的风险不是相加而是呈指数增高。危险因素越早干预越容易控制，改变生活方式或服用单一药物就可控制，且费用低、副作用小、疗效好。如高血压若不早治疗，常需多种药物联合使用，而且可能血压还难以控制，甚至已经导致了心脑肾的损害。 早期科学防病，既有效，又省钱。不少病人浪费了大量费用，使用没有科学根据的“保健品” 不仅不防病，还会误病。动脉粥样硬化性疾病的第一防线:防发病即一级预防：就是在没有发病的时候去防病，这是一个非常重要医学模式的转变，就是将我们医疗活动的重点从“下游”转移到“上游”。即“上医治未病”，也就是从医院转移到社区，对多种危险因素在源头的综合治理。一级预防怎么去做呢？ ㈠纠正不良的生活方式：如不合理膳食、吸烟、肥胖、静息生活方式等。如膳食平衡可减少50％需要治疗的高血压人群。1、膳食平衡遵循健康饮食的普遍性原则：三提倡 ⑴多吃五谷杂粮 (6-8两)， ⑵多吃蔬菜和水果(1斤-1.5斤) ， ⑶ 食用低脂奶制品、豆制品、瘦肉和鱼虾。三限制 ⑴ 限制高饱和脂肪酸、高胆固 醇食品，如全脂奶制品、肥肉、蛋黄和动物内脏等， ⑵ 限制盐（每日6-8克）、限制糖，⑶ 限酒、2、坚决戒烟 ：吸烟对心血管系统的三危害， ⑴ 引起血中氧含量下降致高凝状态 ⑵ 损害血管内皮细胞促进动脉粥样 硬化 ⑶ 降低高密度脂蛋白（12%）。吸烟三项研究结果：⑴ 无论吸了多长时间烟，戒烟就获益。戒烟3年后，得冠心病的危险已和从未吸烟者相同。⑵ 只要吸烟，患心梗的风险就成倍增加，不论是吸几支还是几十支，要戒就必须彻底 。⑶ 吸二手烟同样受害，就是别人嘴里吐出来的烟你再吸进去。3、控制肥胖：肥胖可增加数种癌症的患病率（分别为1到5倍），可使糖尿病、高血压、痛风、代谢综合征和心脑血管病等的患病率增高3-7倍。1979年WHO将肥胖症列为仅次于吸烟和艾滋病的第三大慢性杀手。大量证据表明，儿童超重、肥胖是成年后影响健康的主要危险因素，使一些原本在中老年人身上才出现的高血压、高血脂、糖尿病及心脑血管病等的发病年龄提前了十到二十岁，甚至有在青少年就发病。4、有氧代谢运动：有研究每天运动30分钟可减少50％心脏发病率 。⑴可明显降低患心脑血管病的危险，⑵可消耗过多的热量减轻体重， ⑶有助于戒烟和控制高血压， ⑷可升高HDL-C水平，⑸增强自信心、缓解焦虑和抑郁，⑹使你精力充沛、容光焕发。有氧代谢运动：要求低强度不中断。制定计划（1、3、5、）享受运动、愉快运动。只要有信心、有恒心就会有一颗健康的心脏。老年人和二个以上危险因素的人群理想运动时间在黄昏，一般人晨练好。运动后5分钟心率应恢复正常。㈡ 使用有临床证据的药物控制高危因素：对高血压、血脂异常、糖尿病等进行有效的控制，对血小板进行有效的抑制如阿司匹林，而不是用无证据的所谓“健康产品”。1、高血压定义及流行： 大多高血压是无症状的隐形杀手,只要血压高（在平静状态下＞140/90mmHg）就对身体有害，90-95%找不到直接原因，称高血压病。我国1979年血压普查患病率为7.7%，1990年为13.6%，现在高血压病患病率26.6%，患病人数达2.54 亿 。高血压危害：高血压是一个长期进展的慢性病，最终将导致心脑肾和血管病变，如冠心病、脑卒中、心衰、肾衰、主动脉夹层等，这些严重威胁人类生命和健康。有研究报道高血压患者心脑血管病累计发生率达68.79%，且血压越高并发症发生率越高。高血压防治： ⑴ 控制可控制的危险因素如肥胖、食盐过多、饮酒、吸烟、缺少运动和紧张。⑵ 改变可控制危险因素3月后血压仍高（＞140/90mmHg）,则需与药物联合治疗。药物治疗可控制大多数2、3级高血压。但每个人对五类一线降压药物的反应不同，通常需很长时间才能摸索出对患者最合适的药物和剂量。对大多数患者需长期服药。2、 糖尿病定义：中老年人糖尿病大多是2型，是由于体内胰岛素产生不够或机体不能有效利用胰岛素（胰岛素抵抗）而使血糖增高（2次＞7.8mmol/L）、尿糖出现。糖尿病流行及危害 ：上世纪70年代糖尿病患病率不到1%，而现在为8.6%。一但确诊糖尿病，未来10年发生心血管事件的危险与冠心病患者相似，又称冠心病等危症。 每三个糖尿病患者有二个以上死于心脑血管病。 血糖控制不好还可出现失明、肾病、神经损害等。糖尿病防治：首先要接受强有力的行为干预，改变生活方式如吸烟、肥胖、嗜甜食、饮酒和缺少运动等。规律运动可减轻胰岛素抵抗和消耗热量降低血糖水平，可阻止或延缓糖尿病发生，还可减肥。饮食控制是糖尿病防治的重点。具体情况有专科医生制定合理的食谱和药物干预方案。另外要清楚糖尿病是终生疾病，需持之以恒。3、血脂异常：指血液中的总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-C ）和/或甘油三酯(TG)升高,和/或高蜜度脂蛋白胆固醇降低。血脂异常流行及危害：(1)我国成人血脂异常患病率为18.6%(2.6亿)。(2)TC水平越高，冠心病发病越早越多。TC降低1%，发病危险降低2 %。(3)LDL-C是目前公认的致动脉粥样硬化脂蛋白，且越高危险越大。(4)HDL-C 正常或升高可防止动脉粥样硬化，当HDL-C降低可致动脉粥样硬化。(5)TG 升高可增加动脉粥样硬化危险。血脂异常防治： 以饮食治疗为基础，纠正不良的生活方式。根据病情、危险因素、血脂水平及临床背景进行综合分析决定何时如何药物治疗。⑴如无动脉粥样硬化，亦无危险因素：TC＜5.72mmol/L(220mg/dl)，LDL-C ＜3.64mmol/L (140mg/dl)。⑵无动脉粥样硬化，但有危险因素：TC＜5.20mmol/L(200mg/dl), LDL-C ＜3.12mmol/L (120mg/dl)。⑶有动脉粥样硬化，或有等危症：TC＜3.68mmol/L(140mg/dl),LDL-C ＜1.80mmol/L (80mg/dl)。通过估计其未来10年发生心肌梗死和卒中的危险程度来分析危险大小，如糖尿病合并高脂血症常狼狈为奸，不是相加关系而是相乘的倍数关系。因此控制糖尿病的同时必须强化降脂治疗，因此冠心病及三个等危症都必须强化降脂治疗。 （三）切实做好健康教育：对多重危险因素进行综合治理。普及科学防病治病知识是广大群众拥有健康心脏的“金钥匙”。一些伪科学的、不健康的、无证据的产品四处做广告、办宣传 ，误导群众、误导患者，因此需要更多的医务人员致力于科普事业。一级预防的基本措施是改变不良或不健康的生活方式，其中合理膳食最主要，戒烟、有氧运动，减肥等亦不能不重视 。一级预防的重点是三个干预： 干预血压; 干预血糖; 干预血脂 。一级预防强调三早: 早识别、早干预、早达标。动脉粥样硬化性疾病的第二防线：防事件防事件就是保持稳定的动脉粥样硬化斑块继续稳定，对不稳定动脉粥样硬化斑块（不稳定心绞痛、TIA）要促使其向稳定转化，防止心肌梗死和脑卒中发生。一旦出现靶器官损害的临床症状，病人的预后将受到明显的影响。以冠心病为例，不同的临床阶段（心绞痛、心肌梗死、猝死和心力衰竭）其预后完全不同。根据循证医学结果，临床上制定有效的防治措施。发生心肌梗死、脑卒中等严重事件的基础是“不稳定的斑块”，引发血栓的形成。因此防事件的核心有两个：一是干预血脂异常会使原来“稳定”的斑块更稳定，原来不稳定的向稳定转化。还能抗炎、抗栓和改善血管内皮功能。二是抗血栓，最便宜、最有效的百年老药阿斯匹林，每晚睡前服75～100mg可使心梗和脑卒中发生率明显降低。但应注意在不稳定性心绞痛或心梗时，第1次阿斯匹林量是150--300mg嚼服，以便尽快起作用，还可同时加用氯吡格雷、低分子肝素。而高血压患者应控制血压在满意水平再联合应用阿斯匹林。“有胸痛上医院”，冠心病最常见的表现为胸痛，急性心肌梗死前半数以上有不稳定性心绞痛（心梗前综合症），另半数心肌梗死前多无先兆，而以突发性胸闷、胸痛（＞20min）为表现。从血栓形成到血管所供应心肌组织坏死，动物实验是1小时，在人身上最晚是6小时，所以我们心脏科医生最主要的理念是“心系1小时，不忘6小时”这就是医学上常说的“时间窗”——即抢救的黄金时间。若时间窗没抓住，患者将付出致残、致死的代价。要求在最短时间内尽快开通导致梗死的“罪犯”血管。溶栓要求在到达医院后半小时进行，急诊PCI要求在到达医院后90分钟内进行。抢救用药（溶栓药）和器械（支架）的成本是固定的，给予再灌注（开通“罪犯”血管）越早，挽救心肌越多，致残率和死亡率越低，所以时间就是心肌、时间就是生命。“有胸痛上医院”这个口号标志着院前急救理念的普及，且上医院不是上医务室，而是原地呼叫急救系统（120），要去有抢救条件的大医院。二级预防：对于已获救的心肌梗死存活者，要进行有效的二级预防——防复发。有充分的循证医学表明二级预防执行A、B、C、D、E防线具有重要的临床意义。A、ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂; Aspirin（阿斯匹林），B、β-blocker（β-受体阻滞剂）； Blood Pressure control （控制血压）， C、Cholesterol Control（降胆固醇）; Cigarette Quilting（戒烟）D、Diabetes control（控制糖尿病）; Diet（合理膳食）， E、Exercise（运动）;Education（健康教育）。这个性命攸关的二级预防的五个方面，每项有两个内容，都非常重要，每位患者都要逐条逐项严格去做，并持之以恒。二级预防提倡“双有效”即有效药物、有效剂量。现在有相当多患者服用多种多样的“没有”副作用，也没有确切治疗作用的保健品。还有一部分患者服用药品对了，但剂量太小或用药时间不够，怕药物的副作用，还有部分患者经抢救“没事了”就“好了伤疤忘了痛”，不去看病，也不吃药，这都非常危险。二级预防应认真执行ABCDE，应定期到医院随访，以获取治病防病的指导。